обратная связь






*Ваше имя:
Должность и место работы:
Адрес учереждения:
Телефон:
*Ваш E-mail:
Дата получения информации:
Лечение
Шаг 2. Информация о пациенте
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол Мужской
Женский
Возраст:
Вес:
Наличие беременности: - Да
Нарушение функций печени
Нарушение функций почек
Аллергия (указать на что):
Шаг 3. Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НР
Международное непатентованное название (МНН)
Производитель
Страна
Торговое название
Номер серии
Срок годности
Показание к назначению (заболевание, в связи с которым применялся лекарственный препарат)
Путь введения
Разовая / суточная доза
Доза вызвавшая НР
Дата начала терапии
Дата окончания терапии
Пациент принимал другие лекарственные средства в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Да
Нет
*Описание нежелательной реакции
Дата начала НР
Дата окончания НР
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР? Да
Нет
ЛС не отменялось
Неприменимо
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? Да
Нет
ЛС повторно не назначалось
Неприменимо
Принятые меры Без лечения
Отмена подозреваемого ЛС
Снижение дозы подозреваемого ЛС
Отмена сопутствующего лечения
Лекарственная терапия
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Указать другое
Лекарственная терапия НР (если понадобилась)
Исход Выздоровление без последствий
Улучшение состояния
Состояние без изменений
Смерть
Неизвестно
Неприменимо
Выздоровление с последствиями (указать)
Критерий серьезности Смерть
Угроза жизни
Госпитализация или её продление
Врождённые аномалии
Инвалидность/нетрудоспособность
Неприменимо